Klinisk uppföljning lika effektiv som laboratorieteknik vid byte av kombinationsbehandling
Den kliniska uppföljningen av patienten är nästan lika effektiv som laboratoriebaserade tekniker när det gäller att bestämma rätt tidpunkt för byte till nyare kombinationsbehandling. En begränsad tillgång till laboratorietester bör alltså inte utgöra ett hinder för hivbehandling i fattiga länder.

I takt med en ökad tillgång av hivläkemedel och längre behandlingsperioder löper hivpositiva patienter risk för utveckling av resistenta virus. Förekomst av resistent virus upptäcks oftast när virusmängden i blodet återigen ökar efter en tids behandling samt att antalet CD4 T-celler sjunker. I höginkomstländer testas patienternas virusnivåer och antal CD4 T-celler regelbundet genom laboratorietester, vilket bidrar till att läkare snabbt kan upptäcka resistens och byta till en annan kombinationsbehandling. I fattiga länder är dock de kostsamma testerna inte lika tillgängliga vilket har utgjort ett hinder för byte till effektivare behandling.

I en nyligen publicerad studie i tidskriften The Lancet försökte forskare kartlägga följderna av långtidsbehandling både när det gäller överlevnad och resistensutveckling med olika sätt att följa upp terapin. Professor Andrew Phillips och medarbetare vid University College London i England använde en datoriserad modell för att jämföra överlevnaden, resistensutvecklingen och användningen av första och andra generationens kombinationsbehandling med de olika uppföljningsmetoderna.

I modellen jämförde forskarna tre grupper av hivpatienter. En grupp följdes upp genom regelbunden mätning av virusmängd i blodet, en annan grupp genom mätning av antalet CD4 T-celler i blodet och en tredje genom att patienternas kliniska symptom observerades.

Vid mätning av virusmängd i blodet rekommenderades byte till andra generationens kombinationsbehandling när antalet hiv översteg 500 kopior per milliliter blod. Med denna uppföljning beräknade man att 83 procent av patienterna skulle överleva mer än fem år och 67 procent mer än 20 år.

Vid uppföljning baserad på antalet CD4 T-celler i blodet rekommenderades byte till andra generationens behandling när antalet CD4 T celler sjönk under 50 procent jämfört med det högsta antalet i patientens sjukdomshistorik. Med denna uppföljningsmetod beräknade man att 82 procent av patienterna skulle överleva mer än fem år och 64 procent mer än 20 år.

Slutligen, för patienter som följdes upp utan blodtester, rekommenderades byte till andra generationens behandling vid förekomst av minst två symptom av tredje graden, eller ett kliniskt symptom av fjärde graden, enligt Världshälsoorganisations definition. Vid en sådan klinisk uppföljning beräknade man att en femårig överlevnadstid för denna patientgrupp skulle vara 82 procent och en 20-årig överlevnadstid närmare 64 procent.

Studien visar tydligt att långtidsöverlevanden för hivpositiva patienter inte skiljer sig åt oavsett om byte av kombinationsbehandlig rekommenderas baserat på kliniska symptom eller blodvärden. Resultatet kvarstod även när forskarna beaktade andra faktorer och det gjordes omfattande analyser för att bekräfta modellens känslighet.

För närvarande får ungefär två miljoner patienter i låg- och medelinkomstländer kombinationsbehandling. I takt med ett ökande antal patienter som får behandling kommer behovet av byte till andra generationens behandling också att tillta.

Forskarna menar att avsaknad av lämplig laboratorieutrustning för mätning av virusmängd och antalet CD4 T-celler i blodet inte utgör något hot för patientens möjlighet att få effektiv behandling. En begränsad tillgång till laboratorietester bör alltså inte utgöra ett hinder för hivbehandling i fattiga länder.

Källa: Phillips et al., Lancet 2008; 371

Hivpositiva kan löpa högre risk för benskörhet
Efter introduktionen av kombinationsbehandling har överlevnaden och livskvaliteten för hivpositiva avsevärt förbättrats i resursstarka länder. Denna förbättrade prognos har dock följts av en del sena biverkningar, bland annat benskörhet.

Benskörhet är en sjukdom som innebär att benstommen förlorar en del av sitt kalkinnehåll och sin styrka. Detta leder till en ökad risk för benbrott. I en ny studie som publicerades i den spanska tidskriften Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Infektionssjukdomar och Klinisk Mikrobiologi) påvisas en ökad förekomst av benskörhet bland hivpositiva.

Det finns flera orsaker som kan förklara den ökade tendensen till benskörhet. En orsak kan vara att viruset och sjukdomsförloppet i sig kan orsaka en förändrad cellaktivitet, frisättning av molekyler som påverkar bentätheten, rubbningar i fortplantningsorganen, D-vitaminbrist, ett försämrat näringsupptag och minskad fysisk aktivitet. En annan orsak kan vara de olika behandlingar som hivpatienter får, bland annat steroider och antivirusmedicinering.

Även om benbrott till följd av benskörhet inte är ett aktuellt problem hos hivpositiva för tillfället, kan den orsaka en försämrad livskvalitet när patienterna blir äldre. Resultatet av denna studie kan bidra till en ökad uppmärksamhet för benskörhet i patientgruppen och kan bidra till en tidigare diagnos så att förebyggande åtgärder i god tid kan sättas in och lämplig medicinsk behandling ges.

Det finns en rad rekommenderade åtgärder för att förebygga benskörhet: fysisk aktivitet, intag av kalcium och D-vitamin samt genom att undvika riskfaktorer såsom alkohol, tobak och bristfällig kost.

I de fall patienter visar tecken på försämrad fortplantningsförmåga, stått på steroidbehandling eller drabbats av benbrott orsakad av benskörhet rekommenderar forskarna att man kompletterar laboratorietesterna med mätning av bentätheten.

Den medicinska behandlingen utgörs ofta av en grupp läkemedel som kallas bifosfanater. Undantag är fall med rubbning av fortplantningsförmågan då hormonbehandling anses lämpligare. Bifosfanater, som har en väldokumenterad förebyggande effekt mot benskörhet, kan ges periodvis, tolereras väl och tycks inte interagera med hivläkemedel.

Denna studie påpekar vikten av att läkare efterfrågar en mer detaljerad sjukdomshistorik från hivpositiva patienter och uppmärksammar typiska riskfaktorer för benskörhet, de kliniska symptom som patienten har utvecklat till följd av hivinfektion samt behandlingshistorik. Forskarna betonar dock att erfarenheten av medicinering av hivpatienter med benskörhet är begränsad. Resultat från flera studier är nödvändiga för att bekräfta denna studie och för att få ökade kunskaper om tillståndet och dess behandling. Resultat från en pågående klinisk studie kommer förhoppningsvis att ge nya data.

Källa: Medical News Today, May 2008

Hivinfektion initieras oftast efter överföring av en enda viruskopia
En ny studie visar att de flesta hivinfektioner orsakas av överföring av ett enda virus. Upptäckten kan ha betydelse för utveckling av vacciner och andra preventiva åtgärder.

När hiv tar sig in i kroppen börjar viruset massproducera kopior av sig själv och inom några få veckor finns det miljontals viruskopior. I samband med förökningen gör dock viruset ett antal fel. Dessa misstag i reproduktionen av virusets genetiska material kallas för mutationer. Dessa mutationer gör att nya kopior av viruset inte är identiska med ursprungsviruset och kan till och med ha något olika egenskaper. I vissa fall är till exempel nya kopior av viruset inte känsliga för en del hivläkemedel, något som kallas resistens. Den stora variationen hos hiv är ett stort hinder för utveckling och framtagande av effektiva biomedicinska preventiva åtgärder så som vacciner och mikrobicider.

Hivinfektion orsakas vanligtvis av att slemhinnan utsätts för virus vid sexuella kontakter. Av förklarliga skäl har det varit omöjligt att identifiera och karaktärisera virus som överförs vid eller tidigt efter smittotillfället. Tidigare studier har undersökt virusets genetiska utveckling tidigast en månad efter smittotillfället. För att karaktärisera virusets genetiska sammansättning och kartlägga variationerna undersöks virusets genetiska massa med hjälp av fylogenetisk analys. Med fylogenetisk analys kan man undersöka virusets genetiska sammansättning och beräkna de närmast besläktade viruskopiorna. På så sätt kan man gå tillbaka för att identifiera den ursprungliga förfadern till viruset.

I en nyligen genomförd studie med syfte att förstå mekanismerna vid smittotillfället undersöktes blod från 102 personer som nyligen hade infekterats med hiv. Virus från patienterna isolerades och varje prov analyserades för att undersöka virusets genetiska sammansättning.

Från de 102 patienter som deltog i studien isolerades över 3 400 olika varianter av hiv. Virusens genetiska sekvenser analyserades med hjälp av en matematisk modell. I modellen tog forskarna i beräkning flera parametrar, så som förökningshastigheten och det antal misstag som viruset gör vid varje reproduktion. Viruset antogs föröka sig exponentiellt. Analyserna visar att majoriteten av patienterna hade en rad olika virustyper men som alla härstammade från en enda viruskopia, vilken sannolikt är den som överfördes vid smittotillfället.

För att bättre förstå egenskaperna hos det virus som orsakade smittan tittade forskarna närmare på de ursprungliga virus som identifierades som ansvariga för infektionen. Forskarna analyserade höljet hos 55 virus som identifierats som de ursprungliga viruskopiorna och jämförde deras egenskaper med virus från 13 patienter som varit smittade en längre tid.

Av de 55 virus som identifierats ligga bakom smittan var det 54 som visade sig vara beroende av CCR5 (se fotnot 1) för att kunna infektera celler . Dessutom var nästan alla 55 virus känsliga för antikroppar. Dessa uppvisade tydliga skillnader jämfört med virus från de patienter som varit smittade länge. Dessa hade fler virus av X4-karaktär (se fotnot 1) med större resistens mot antikroppar. Dessa resultat bekräftar tidigare studier som tyder på att R5-varianter (se fotnot 1) av hiv är mer förekommande vid smittotillfället.

Studien visar att i de flesta av fallen är hivinfektion följden av att en enda viruspartikel klarar av att tränga igenom slemhinnan vid sexuell kontakt och infektera en cell för att därefter orsaka en massproduktion av viruset. För överföring av andra sexuellt överförbara infektioner, så som gonorré och syfilis, utsätts kroppen för ett flertal organismer för att infektion ska kunna äga rum. Dessa resultat kan ha stor betydelse för utveckling av vacciner och biomedicinska hivpreventiva åtgärder.

Det är dock viktigt att påpeka att forskarna inte med säkerhet kan utesluta att flera virus kan ha överförts vid smittotillfället. Att de i så fall inte upptäckts kan bero på att de sannolikt inte varit kapabla att föröka sig och därigenom inte kunnat detekteras inom ramen för dagens teknik.

Man noterade även att andra faktorer, så som riskbeteende, smittväg, kliniskt stadium och virusmängd sannolikt påverkar antalet virus som överförs. Inom ramen för denna studie analyserades inte riskbeteendet specifikt för att avgöra vilken effekt det kan ha för antalet virus som smittar. Man observerade dock att bland studiedeltagarna var det fler män som har sex med män som smittades av mer än en viruskopia från sina partners. Samma sak för en patient som smittats via intravenöst drogmissbruk. Detta är dock få enskilda fall och flera studier behövs för att närmare undersöka sambandet.

Fotnot 1) CCR5 är en co-receptor som finns på ytan på vissa vita blodkroppar och det är bland annat dessa blodkroppar som hiv infekterar. I de flesta fall är CCR5 nödvändig för att hiv ska kunna ta sig in i cellen. De virus som använder CCR5 för att infektera kallas för R5-virus. Hiv kan dock förändras och använda sig av en annan molekyl på cellytan, CXCR4. Dessa virus har benämningen X4-varianter. X4-varianter upptäcks oftast i ett senare skede av infektionen och har förknippats med ett snabbare sjukdomsförlopp. Det finns även virusvarianter som har förmågan att använda sig av både CXC4 och CCR5 och betecknas R5/X4-varianter.

Källa: Keele et al., PNAS Vol. 105, No. 21, May 2008

Aluvia® - kaletratabletter med lägre dos för barn
En ny kaletratablett med lägre dos för behandling av hivpositiva barn har godkänts i Europa. Läkemedlet kommer att marknadsföras under namnet Aluvia® och är godkänt endast för marknadsföring utanför EU.

Läkemedelsbolaget Abbott har fått ett godkännande från den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMEA) att marknadsföra hivläkemedlet Kaletra® i lägre dos för behandling av hivpositiva barn. Läkemedlet kommer att säljas under namnet Aluvia®, är identiskt med Kaletra® men har tillverkats specifikt med tanke på barn. Aluvia® har framtagits i ett samarbete med Världshälsoorganisationen (WHO) och är endast godkänt för marknadsföring utanför EU.

Aluvia® består av en kombination av proteashämmarna liponavir och ritonavir och är den enda tabletten för barn med kombination av två antihivsubstanser. Tabletterna finns i två doser, 200 mg lopinavir i kombination med 50 mg ritonavir samt 100 mg lopinavir i kombination med 25 mg ritonavir. Den rekommenderade dosen för vuxna och barn som väger mer än 40 kg är en tablett med styrkan 200/50 mg två gånger dagligen. Mindre barn rekommenderas använda den lägre styrkan (100/25), antalet tabletter som ska ges beror på barnets kroppsyta.

Kaletra® som oral läsning för pediatrisk behandling godkändes redan år 2000 av det amerikanska livs- och läkemedelsverket Food and Drug Administration (FDA). Men den nya tablettformen har flera fördelar. Tabletter är lättare att administrera än flytande lösning och det är enklare att ge korrekt dos. Dessutom behöver läkemedlet inte förvaras i kyl utan kan förvaras i rumstemperatur, samt kan tas med eller utan föda, vilket erbjuder större flexibilitet.

I likhet med andra läkemedel kan Aluvia® orsaka biverkningar så som lipodystrofi (omfördelning av kroppsfett) och benvävnadsdöd. Försiktighet bör iakttas när det gäller patienter med leversjukdom eller njurproblem.

Enligt UNAIDS statistik i slutet av 2007 lever närmare 2,5 miljoner barn under 15 år med hiv i världen. Mer än 90 procent av dem lever i Afrika söder om Sahara. Endast under förra året smittades närmare 420 000 barn under 15 år med hiv och närmare 330 000 barn dog i aids. Tillgång till barnanpassad behandling är mycket begränsad i fattiga delar av världen. Det europeiska godkännandet är viktigt för att Abbott ska kunna registrera läkemedlet i andra länder, i synnerhet i fattiga länder där majoriteten av de hivinfekterade barnen lever. I Europa lever närmare 4 000 barn med hiv.

För närvarande är Aluvia® tillgänglig eller godkänd i 53 länder. Abbott har ansökt om registrering i ytterligare 11 länder och planerar att på sikt göra läkemedlet tillgängligt i 155 länder runtom i världen.

Källa: Medical News Today, April 2008, EMEA, Abbott pressmeddelande

Benmärgstransplantation från naturligt hivresistenta givare dämpar virusmängd
En fallstudie visar att benmärgstransplantation från givare med naturlig hivresistens till hivpositiv mottagare hjälper till att minska virusnivåerna i blodet hos patienter utan behandling.

Det har länge varit känt att det finns individer med naturlig resistens mot hivinfektion. Dessa individer har visat sig sakna en del av det genom som producerar proteinet CCR5 som är nödvändigt för att hiv ska kunna ta sig in i cellen.

Vid den internationella konferensen Conference on Retrovirus Infections (CROI) presenterades nyligen en fallstudie som visade mycket intressanta resultat. En patient som diagnostiserades med hiv 1995 drabbades 11 år senare även av akut myeolisk leukemi (AML). Akut myeolisk leukemi är en blodcancer där antalet vita blodkroppar ökar drastiskt. Patienten, som var i behov av benmärgstransplantation fick benmärg från en matchande givare som av läkarna hade identifierats sakna CCR5-genen och som därigenom hade ett naturligt skydd mot hiv.

Mottagaren av benmärgen avbröt all hivbehandling i samband med transplantationen och behandlades i stället med läkemedel för att undvika avstötning av den transplanterade benmärgen.

Två månader efter transplantationen, utan att patienten hade återupptagit hivbehandling, kunde man inte detektera virus med vanliga mätmetoder. Efter åtta månader och fortfarande utan hivbehandling hade patienten alltjämt inga mätbara virus i blodet. Man har heller inte kunnat observera någon negativ påverkan på den immunologiska återhämtningen av patientens T-celler. Detta kan tyda på att givarens naturliga skydd mot hiv kan ha överförts till mottagaren.

Tidigare försök att transplantera benmärg till hivpositiva patienter har misslyckats och enligt forskarna är detta första gången en liknande benmärgstransplantation har lyckats. Trots det mycket intressanta resultatet är det viktigt att ha i åtanke att detta är ett enskilt fall och att flera liknande studier behövs för att bekräfta detta resultat och för att få kunskap om eventuella långsiktiga effekter.

Källa: Hutter G. et al., CROI 2008, Abstract 719

Immunologisk utmattning vid hivinfektion
Vid en längre tids hivinfektion kan en viktig del av kroppens försvarsceller, de så kallade mördarcellerna, bli utmattade och förlora sin förmåga att döda infekterade celler i kroppen. Tidig hivbehandling kan vara fördelaktig i syfte att skydda de viktiga mördarcellerna.

Det har tidigare visats att mördarceller (CD8 T-celler) hos hivpositiva blir utmattade och förlorar sin naturliga förmåga att döda och ta bort infekterade celler. Trots denna kännedom har det varit oklart om denna utmattning är orsaken till att hiv är en kronisk infektion eller en följd av detta.

Immunsystemets mördarceller spelar en viktig roll i det tidiga stadiet av virusinfektioner. Under en tidig virusinfektion växer antalet mördarceller och hjälper till att kontrollera och till och med, när det gäller vissa infektioner, eliminera viruset. Efter virusexponering utvecklar mördarceller ett "minne" för att kunna kontrollera och förhindra infektion om kroppen återigen utsätts för samma virus. I de fall mördarceller misslyckas att eliminera viruset, etableras en kronisk infektion.

Vid hivinfektion hjälper mördarceller till att minska mängden virus under den akuta fasen av infektionen. Men det har påvisats att allteftersom infektionen övergår till ett kroniskt tillstånd blir mördarcellerna dysfunktionella och förlorar sin förmåga att döda infekterade celler, ett tillstånd som liknas vid utmattning. En sådan utmattning av immunsystemets mördarceller har också observerats vid andra kroniska virusinfektioner, så som kronisk hepatit B och C.

Tidigare rapporter visar att hivspecifika mördarceller har flera funktioner och är kapabla att utsöndra ett flertal olika molekyler i syfte att kontrollera och bekämpa den kroniska infektionen. I en nyligen genomförd studie undersökte forskare patienter som nyss infekterats med hiv. Forskarna undersökte virusmängden i blodet före och efter hivbehandling och analyserade patienternas mördarceller och deras funktion.

Mördarcellernas förmåga att utsöndra fem olika molekyler mättes hos patienter utan behandling. Studien visar att antalet mördarceller som hade fler funktioner för att bekämpa virus var högre i ett tidigt skede av infektionen. I takt med att infektionen fortskred var det allt fler mördarceller som försvagades.

Samtidigt visar studien att när mängden virus i blodet minskade, bland annat till följd av effektiv behandling, kunde de utmattade mördarcellerna återhämta sig och återfå vissa av sina funktioner. Detta tyder på att mördarcellernas utmattning orsakas av en fortlöpande virusförökning och att tidig hivbehandling kan visa sig fördelaktig i syfte att skydda de viktiga mördarcellerna från att utmattas av ett högt antal virus i blodet.

Källa: Streeck et al., PLOS Medicine Vol. 5, May 2008

Redaktör och ansvarig utgivare: Shirin Heidari
Prenumerationsärenden: Nyhetsbrev
Tidigare nyhetsbrev: arkiv
Läs mer om hiv på http://www.noaksark.org/stockholm