Noaks Arks nyhetsbrev, nr 1/2009Hivinfektion och barnPå den 17:e internationella aidskonferensen i Mexico City i augusti 2008 ägnades mycket tid åt att diskutera hivinfektion och barn. Bland annat diskuterades om antiretroviral behandling av modern under graviditeten kan påverka utvecklingen av barnets nervsystem. Vidare diskuterades sambandet mellan behandling och neurologiska sjukdomar hos hivinfekterade barn. Psykomotoriska
konsekvenser av antiretroviral behandling I en studie undersöktes nervsystemets utveckling hos osmittade barn till hivpositiva mammor som fått antiviral behandling under graviditeten. I studien utvärderade man den mentala och psykomotoriska utvecklingen hos barn två år efter födseln. Av 1 840 barn födda mellan 1993 och 2006 hade 1 694 utsatts för antiretrovirala läkemedel i livmodern. För bedömningar av barnens beteende samt deras mentala och motoriska utvecklingsnivå användes det standardiserade Bayleys test. När man tittar på utvecklingen under de två första åren efter födelsen visar resultatet att den kognitiva och motoriska utvecklingen hos barn som har exponerats för antiretroviral behandling under graviditeten är jämförbar med barn som inte har exponerats. Trots de goda resultaten finns det behov att följa effekten av exponering av antiretrovirala läkemedel hos barn under en längre tid, menar forskarna. Hjärnsjukdomar
hos hivpositiva barn En studie undersökte sambandet mellan kombinationsbehandling och encefalopati hos barn som blivit infekterade antingen före eller efter födseln. Bland 2 272 barn och ungdomar som deltog i studien upptäcktes 77 fall med encefalopati. Medianåldern för diagnosen i denna studie var 6,3 år. Studien visade att åldern vid vilket smittan har inträffat påverkar risken för encefalopati. Barn som infekterades vid tidigare ålder löpte större risk för att utveckla hjärnsjukdom. Likaså var låg vikt vid födelsen och ett lågt antal CD4 T-celler riskfaktorer för encefalopati. Kombinationsbehandling reducerade risken för encefalopati till närmare hälften. Pediatrisk
behandling 52 barn mellan 30 månader och 15 år har inkluderats i studien. Av dessa är 21 flickor och 31 pojkar med en medelålder på 6,8 år. Barnen får lamivudin (8mg/kg), didanosin (240mg/m2) tillsammans med efavirenz, och undersöks därefter varje månad. Koncentrationen av läkemedlen i blodet mättes dag 15 och man undersökte mängden virus och antalet CD4 T-celler i barnens blod var tredje månad. Preliminära data efter 12-månaders uppföljning visar att tillfredställande plasmakoncentrationer av läkemedlen har uppnåtts. Efter 12 månader har två barn avlidit, och av de 49 som kunnat följas upp har 80 procent mindre än 300 viruskopior per milliliter blod. Antalet CD4 T-celler hos barnen är i studien i genomsnitt 811 per mikroliter blod. Biverkningar har observerats hos cirka 22 barn och i nio fall har behandling bytts till följd av resistensutveckling. Resultaten visar att behandling med en daglig dos av didanosin, lamivudin och efavirenz tolereras väl och att behandlingen är effektiv för att hålla virusnivåerna låga samt för att erhålla en god immunologisk respons. Studien som leds av forskare vid det franska institutet ANRS - Agence Nationale de Recherche sur le SIDA kommer att fortlöpa ytterligare 12 månader. Källor Sambandet mellan hivbehandling, kön och etnicitetPå den internationella aidskonferensen presenterades preliminära resultat från flera studier som undersökte behandling med olika läkemedel, och analyserade resultaten med hänseende till kön och etnisk bakgrund. Trots att man i vissa studier kunde påvisa vissa skillnader, vad gäller behandlingens effektivitet, visade de flesta läkemedel goda resultat oavsett kön och etnicitet. ARTEMIS-studien Bland biverkningar förekom diarré i mindre utsträckning bland kvinnor och patienter med asiatiskt ursprung (26 % respektive 23 %, jämfört med 28-37 % i övriga patientgrupper). Patienter med afrikanskt ursprung drabbades i mindre utsträckning av illamående (9 % jämfört med 13-20 %) och färre asiatiska patienter drabbades av huvudvärk (2 % jämfört med 12-24 %). Däremot hade patienter med asiatiskt ursprung högre frekvens av övre luftvägsinfektioner (27 % jämfört med 10-19 %). Trots skillnader i förekomsten av biverkningar hade samtliga patienter efter 48 veckors behandling jämförbara behandlingsresultat och inga större skillnader kunde observeras mellan grupperna med hänseende till virusnivå. GRACE-studien Vid den internationella aidskonferensen presenterades preliminära resultat efter 24-veckors uppföljning av 203 patienter, varav 180 kvinnor. Av dessa patienter var 64 % afroamerikaner, 21,2 % latinoamerikaner, 13,3 % vita och resterande hade ett annat ursprung. Vid början av studien visade patienterna liknande värden när det gällde virusnivå (i genomsnitt 4.60 log10 per ml) och antal CD4 T-celler (median 202 per mikroliter). Utifrån de preliminära resultaten kunde man inte rapportera några oväntade biverkningar men samtidigt avslutade 25 % av patienterna behandlingen utan att man kunde se något direkt samband med biverkningar. Man konstaterade att andra faktorer inverkar på behandlingen och dess uppföljning. Av kvarvarande patienter fick 64,8 % omätbara virusnivåer, med en medianökning av 47 CD4 T-celler per mikroliter från början av studien. De preliminära resultaten kunde inte påvisa några skillnader mellan män och kvinnor, men studien pågår och de slutliga resultaten kommer att klargöra om det finns långsiktiga variationer. CASTLE-studien Generellt kunde man visa att efter 48-veckors behandling var det lika många vuxna män som kvinnor som hade omätbara virusnivåer, oavsett behandlingsstrategi. Totalt sett hade 78 % av patienter med atazanavir/ritonavir och 76 % av patienter med lopinavir/ritonavir omätbara virusnivåer efter 48 veckors behandling. Man kunde inte se några skillnader mellan könen; 76 % av kvinnorna med atazanavir/ritonavir och 73 % med lopinavir/ritonavir hade lägre än 50 kopior virus per milliliter blod. Likaså nådde 79 % av männen med atazanavir/ritonavir samma resultat jämfört med 78 % med lopinavir/ritonavir. På samma sätt, när man tittade på antalet CD4 T-celler, observerade man inga större skillnader mellan könen. Bland kvinnliga patienter ökade antalet CD4 T-celler i genomsnitt med 199 respektive 221 celler per mikroliter blod vid 48 veckors behandling med atazanavir/ritonavir respektive lopinavir/ritonavir. Hos männen var motsvarande siffror 205 respektive 219 CD4 T-celler per mikroliter blod. Däremot förekom gastrointestinala biverkningar i högre utsträckning hos patienter med lopinavir/ritonavir jämfört med atazanavir/ritonavir. Hos patienter med lopinavir/ritonavir observerades en tendens av fler fall med illamående hos kvinnor och en ökad frekvens av diarré hos män. Dessutom rapporterades gulsot hos 4 % av männen och 3 % hos kvinnorna med atazanavir/ritonavir, men inga fall av gulsot hos patienter med lopinavir/ ritonavir. I en annan liknande studie hade forskarna tittat närmare på skillnader mellan patienter med olika etniska bakgrunder vid intag av atazanavir/ritonavir jämfört med lopinavir/ritonavir. Närmare 880 patienter hade rekryterats; 48 % vita, 18 % med afrikanskt ursprung, 9 % asiater och 24 % med annat ursprung. I likhet med CASTLE-studien studie uppnåddes goda behandlingsresultat när det gäller minskning av virusnivå och ökning av antalet CD4 T-celler vid båda behandlingsstrategierna (både en daglig dos av atazanavir/ritonavir och två dagliga doser av lopinavir/ritonavir). Sammanlagt var det 78 % respektive 76 % av samtliga patienter med atazanavir/ritonavir respektive lopinavir/ritonavir som hade mindre än 50 viruskopior per milliliter blod efter 48 veckors behandling. Det fanns dock viss variation mellan de olika etniska grupperna när det gällde virusnivån bland patienter med atazanavir/ritonavir. Siffran varierade från 71 % till 83 %, med den lägsta siffran hos patienter med afrikanskt ursprung. I gruppen med lopinavir/ritonavir var siffrorna mellan 73 till 90 % med högst andel hos patienter med asiatiskt ursprung. Likaså när det gäller antalet CD4 T-celler var ökningen hos patienter med atazanavir/ritonavir i median 191 per mikroliter blod, jämfört med 200 hos patienter med lopinavir/ritonavir. Även här kunde man observera skillnader mellan patientgrupper med olika etniska bakgrunder. Hos patienter med atazanavir/ritonavir var ökningen mellan grupperna alltifrån 142 till 226 CD4 T-celler per mikroliter blod, med den lägsta siffran hos patienter av afrikanskt ursprung och den högsta hos vita. Hos patienter med lopinavir/ritonavir var siffrorna mellan 190 till 220, med de lägsta värden likaså hos afroamerikaner, och de högsta bland asiater. Vidare rapporterades det att patienterna med atazanavir/ritonavir hade en mindre ökning i sina blodfetter och mindre mag- och tarmbesvär jämfört med de som stod på lopinavir/ritonavir, detta oavsett etnicitet. Fler studier behövs för att kartlägga sambandet mellan kön och etnisk/genetisk bakgrund och olika läkemedel. Källor När börja behandling?På den 17:e internationella aidskonferensen diskuterades när det är bäst att påbörja behandling med bromsmediciner. Vissa studier tyder på att det finns fördelar med tidig behandling. Nyligen tillsatte den amerikanska organisationen IAS-USA en expertpanel för att uppdatera de amerikanska riktlinjerna för behandling av vuxna hivpositiva personer. Panelen rekommenderade att expandera behandlingsriktlinjerna till att inkludera patienter som har fler CD4 T-celler än 350 per mikroliter blod. I synnerhet vill man också inkludera patienter med en aktiv hepatit B- eller C-infektion och patienter med risk för hjärt- och kärlsjukdomar eller med försämrad njurfunktion. Panelen satte inget högre tak för antalet CD4 T-celler för att påbörja behandling. Alltfler kliniska studier visar att tidigare behandling kan bidra till att förebygga både aidsrelaterade sjukdomar och hivrelaterad cancer samt hjärt-, lever- och njursjukdomar. På konferensen presenterades en studie vars resultat tyder på fördelar med tidig behandling. Analys av en kohort med 1 679 hivpatienter i USA visar att förutom ålder, kön och rökning ökade ett lågt antal CD4 T-celler (under 350 per mikroliter blod) vid början av studien risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Däremot kunde man inte påvisa något samband mellan kombinationsbehandling (inklusive proteashämmare) som sådan och risk för hjärt- och kärlsjukdomar. Intressant nog visade användning av läkemedlen stavudine, didnosine och zalcitabine ha en viss skyddande effekt mot hjärt- och kärlsjukdomar. Enlig Världshälsoorganisationens riktlinjer ska behandling påbörjas så fort antalet CD4 T-celler understiger 200 per mikroliter blod och behandling ska övervägas när antalet CD4 T-celler är mellan 200 och 350 per mikroliter blod. I rikare delar av världen behandlas i princip alla patienter med färre än 350 CD4 T-celler per mikroliter blod. En del forskare förespråkar att tidigare behandling oavsett antalet CD4 T-celler kan vara fördelaktigt. Enligt forskarna gäller detta hiv av R5-prototypen som är förknippad med långsammare sjukdomsförlopp. (Se Nyhetsbrev 2/2008, artikeln "Hivinfektion initieras oftast efter överföring av en enda viruskopia"). De menar också att tidigt insatt behandling kan bidra till att minska risken för vidare smittspridning. Dessutom är dagens behandling effektivare, lättare att följa och har färre biverkningar, vilket kan underlätta följsamheten vid behandling under lång tid. Andra forskare anser att det inte finns tillräckligt med bevis för att tidigare behandling på lång sikt är fördelaktigare. De menar att med de vanligast rekommenderade behandlingarna idag finns det viss risk för utveckling av allvarliga biverkningar, så som hjärt- och kärlsjukdomar och dessutom risk för resistensutveckling. Fler studier kommer att behövas för att klargöra de långsiktiga för- och nackdelarna med tidig hivbehandling. Källor Nya behandlingarUnder den 17:e internationella aidskonferensen presenterades resultat från studier av nya läkemedel och substanser, bland annat finns flera nya omvänt transkriptashämmare under utveckling. Man diskuterade även de framsteg som gjorts inom hivbehandling och särskilt de mediciner som har visat bättre effekt och mindre biverkningar. IDX899 I en klinisk studie inkluderades 30 patienter utan tidigare erfarenhet av behandling och som hade mer än 5 000 hivkopior per milliliter blod och med fler än 200 CD4 T-celler per mikroliter blod. Patienterna delades slumpmässigt in i olika grupper där de fick en daglig dos med IDX899 av olika styrkor (200, 400 och 800 milligram) eller placebo i sju dagar. Man kunde konstatera att IDX899 var vältolererad och demonstrerade en potent antiviral effekt i alla testade styrkor. Under studien minskade antalet viruskopior per milliliter blod cirka 20 gånger jämfört med kontrollgruppen. Samtidigt ökade antalet CD4 T-celler i genomsnitt med 67,4, 65,5 respektive 66,3 celler per mikroliter blod bland de patienter som erhöll 200, 400 respektive 800 milligram IDX899. Hos kontrollpatienter som hade erhållit placebo hade antalet CD4 T-celler istället sjunkit i genomsnitt med 83,7 celler per mikroliter. Under studien kunde inte några allvarliga biverkningar observeras. Apricitabin Resultatet av studien visade att apricitabin var vältolererad efter 24-veckors behandling i kombination med andra hivläkemedel. De vanligaste biverkningarna var bland annat illamående, diarré och övre luftvägsinfektioner och förekom i lika stor utsträckning som hos patienter med lamivudin. Inga fall av perifera nervskador, benmärgstoxicitet, leverskador, njurskador, ökad kolesterolhalt i blodet eller bukspottskörtelinflammation rapporterades under studien. Studien tyder på att apricitabin kan vara ett säkert och effektivt alternativ för behandlingserfarna patienter. Läkemedlet är ännu inte godkänt och mer data behövs för att bekräfta säkerheten och effekten. RDEA806
I en klinisk studie med 48 behandlingsnaiva manliga patienter tittade forskare närmare på effekten av RDEA806. Patienterna delades slumpmässig in i olika grupper för behandling med olika styrkor av RDEA806. En grupp patienter fick placebo och verkade som kontrollgrupp. Samtliga patienter följdes upp i sju dagar. Resultatet visar att patienter med samtliga styrkor av RDEA806 lyckades reducera mängden virus i genomsnitt 100 gånger under studietiden, medan kontrollgruppen endast hade minskat sitt virusvärde 1,2 gånger. RDEA806 orsakade inga läkemedelsrelaterade hudutslag eller nervtoxicitet och ansågs vara vältolererad. De positiva resultaten leder till att läkemedlet kommer att testas vidare i en större klinisk studie. Rilpivirin I en ny studie utvärderades effektiviteten, säkerheten och farmakokinetiken (hur läkemedlet tas upp, fördelas och utsöndras i kroppen) av tre olika styrkor av rilpivirin (25, 75, och 150 milligram) under 96 veckor och jämfördes med efavirenz (600 milligram) som kontroll. Samtliga patienter fick utöver detta två omvänt transkriptashämmare; antingen zidovudin och lamivudin (76 %) eller tenofovir och emtricitabin (24 %). Cirka 370 patienter (varav 33 % kvinnor) inkluderades i studien som pågick i 96 veckor. Över 70 % av patienterna med rilpivirin hade mindre än 50 kopior virus per milliliter vid slutet av studien. Resultatet var jämförbart med kontrollgruppen som fick efavirenz. Under studien var andelen patienter med biverkningar jämförbara mellan grupperna. Frekvensen av allvarliga biverkningar hos patienter med rilpivirin ansågs dock vara lägre: hudutslag (9,7 % jämfört med 22,5 %), neurologiska biverkningar (36,6 % jämfört med 53,9 %) och psykiatriska biverkningar (16,1 % jämfört med 21,3 %). Likaså var ökningen av kolesterol och triglycerider likvärdiga mellan de två grupperna. Forskarna drog slutsatsen att rilpivirin generellt är vältolererad och orsakar mindre ökning av blodfett samt mindre frekvens av andra biverkningar jämfört med efavirenz. Under studiens gång visade rilpivirin goda resultat när det gäller att sänka virusmängden. Källa: C.Zala, et al. IDX899, a novel HIV-1 NNRTI with high barrier to resistance, provides suppression of HIV viral load in treatment-naïve HIV-1-infected subjects. Oral Abstract Session: AIDS 2008 - XVII International AIDS Conference: Abstract no. THAB0402, S.Cox, et al. Safety profile of apricitabine, a novel NRTI, during 24-week dosing in experienced HIV-1 infected patients. Oral Abstract Session: AIDS 2008 - XVII International AIDS Conference: Abstract no. TUAB0106, G.Moyle, et al. Antiviral activity of RDEA806, a novel HIV non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, in treatment of näive HIV patients. Oral Abstract Session: AIDS 2008 - XVII International AIDS Conference: Abstract no. THAB0403, M.Santoscoy, et al. TMC278 (rilpivirine), a next-generation NNRTI, demonstrates long-term efficacy and tolerability in ARV-naïve patients: 96-week results of study C204. Oral Abstract Session: AIDS 2008 - XVII International AIDS Conference: Abstract no. TUAB0103 Överföring I yttrandet säger hivexperterna att risken för sexuell överföring av viruset från en hivpositiv individ som står på effektiv antiviral terapi står i proportion till andra väl accepterade risker i vardagslivet. Smittrisken vid effektiv behandling kan jämföras med smittrisken vid oralsex då man inte står på antiviral behandling och inga andra sexuellt överförda infektioner finns. Författarna definierar effektiv behandling som att patienten står på en fast antiviral behandling med regelbunden uppföljning och att virusnivån inte varit mätbar (d.v.s. under 50 viruspartiklar per milliliter blod) i mer än sex månader. Utöver detta bör patienten inte ha några andra sexuellt överförbara infektioner, då dessa ökar risken för hivöverföring. Yttrandet undertecknades av fyra av Schweiz främsta hivexperter, professor Pietro Vernazza, ordförande av den schweiziska kommissionen för hiv/aids och verksam vid Cantonalsjukhuset i St. Gallen, professor Bernard Hirschel vid Genèves universitetssjukhus, dr. Enos Bernasconi vid Luganos regionalsjukhus och dr. Markus Flepp, ordförande av det schweiziska federala kontoret för folkhälsokommittén som arbetar med kliniska och terapeutiska aspekter på hiv/aids. Författarna inser att de biologiska och kliniska data som finns tillgängliga idag inte tillåter att påstå att risken för hivöverföring vid effektiv behandling är lika med noll. Författarna liknar detta med uttalandet från 1986 om att hiv inte kan överföras genom kyssar. Detta har man fortfarande efter 20 år inte kunnat bevisa, menar de, men erfarenhet visar att dess riktighet verkar mycket trolig. De hävdar dock att det finns betydligt fler bevis som stödjer kommissionens nuvarande påstående om förhållandet mellan behandling och sexuell hivöverföring än vad som fanns 1986. De refererar exempelvis till en studie som genomfördes av Quinn och kollegor. I denna studie fann man att bland par där endast en av de två var hivpositiva, berodde risken för överföring på virusmängden i blodet hos den hivpositiva partnern. Vidare hänvisar de till en studie från Castillia och kolleger där 393 heterosexuella serodisharmoniska par följdes upp. Resultatet av den studien visade att det inte förekom någon smittöverföring bland partner till personer med antiretroviral behandling, jämfört med 8,6 % av par där den hivpositiva partnern inte behandlades. De noterar också att mor till barnsmitta under graviditeten också beror på moderns virusmängd och kan undvikas genom effektiv behandling. Vidare hävdas att effektiv antiretroviral behandling eliminerar eller kraftigt reducerar hiv från genitala sekret. Undersökning av mängden virus i sperma hos effektivt behandlade patienter visar att virusmängden i sädesvätskan inte går att upptäcka med befintliga metoder. Likaså är mängden virus i kvinnligt sekret odetekterbar under effektiv antiretroviral behandling. Syftet med yttrandet är dels att standardisera läkarrådgivningen i Schweiz, dels att kunna dämpa hivpositivas rädslor att smitta sina stadiga partners. Yttrandet kommer sannolikt även att få legala konsekvenser för personer som lever med hiv i Schweiz. För närvarande kan personer med hiv riskera åtal om de har oskyddat samlag med en hivnegativ partner även om partnern har givit sitt medgivande. Arbetet att ändra rådgivningsreglerna i Schweiz har redan påbörjats. Man bör dock vara medveten om att dessa nya riktlinjer skall integreras i de övriga redan existerande prevetionsstrategierna för att ytterligare kunna begränsa högt riskbeteende. Det är viktigt att påpeka att yttrandet pekar på en minskad risk vid fast antiviral behandling med regelbunden uppföljning och då virusnivån inte varit mätbar (d.v.s. under 50 viruspartiklar per milliliter blod) i mer än sex månader. Utöver detta bör patienten inte ha några andra sexuellt överförbara infektioner, då dessa ökar risken för hivöverföring. Det är därför viktigt att varje patient får en individuell rådgivning. Källor Fallstudier: Sexuell smitta vid omätbar virusnivåI tidskriften Antiviral Therapy publicerades en fallstudie där man beskrev smitta från en hivpatient under behandling med omätbar virusnivå till sin sexuella partner. Patienten visade god behandlingsföljsamhet och hade inga andra sexuellt överförbara infektioner. Nyligen presenterades ett fall av smittöverföring hos ett monogamt homosexuellt par där ena partnern var hivnegativ. Den hivpositiva partnern hade fått sin hivdiagnos i januari 1999 och hade i juli 2000 påbörjat behandling med zidovudine, lamivudine och efavirenz. Inom loppet av fyra månader hade patienten fått omätbara virusmängder i blodet vilket inte förändrades under de fyra följande åren. Patienten hade inga andra sexuellt överförbara infektioner och hade god behandlingsföljsamhet. Däremot hade paret haft oskyddade anala samlag sedan maj 2003 men levde i en monogam relation utan andra sexuella partners. Patientens partner testades negativt i juni 2002 men när han testades i juli 2004 fick han ett positivt resultat. Genetisk analys visade att virusen från båda männen var närbesläktade och man bekräftade att viruset med största sannolikhet hade överförts från partnern. Forskarna drar slutsatsen att trots effektiv behandling så kvarstår en viss smittrisk, även om den anses låg. Det är därför viktigt att man uppmanar till säker sex även då virusnivåerna understiger mätbara nivåer. Källa Hiv i sädesvätskan hos patienter med omätbart virus i blodetFranska forskare rapporterade i tidskriften AIDS resultatet av en studie som visade att 5 % av manliga patienter med effektiv behandling och med omätbara virusnivåer i blodet hade påvisbart virus i sädesvätskan. Ingen av dessa män hade andra sexuellt överförbara infektioner. Virusmängden i blod och sädesvätska mättes hos 264 män som stod på effektiv behandling. Blod- och sädesvätskeprover hade samlats mellan 2002 och 2008. Metoder som användes för kvantifiering av viruset kunde detektera så få som 40 viruskopior per milliliter blod och 200 kopior per milliliter sädesvätska. Av dessa hade 234 patienter (85,3 %) omätbara virusnivåer både i blodet och i sädesvätskan och 9 (3,4 %) hade påvisbart virus både i blodet och i sädesvätskan. Bland de övriga fanns det 23 fall där virus kunde påvisas i blodet men inte i sädesvätskan. I 7 fall kunde virus inte mätas i blodet men väl i sädesvätskan (257-1 230 kopior per milliliter sädesvätska). De sistnämnda sju patienterna hade omätbara virusnivåer i mer än sex månader och hade inga andra sexuellt överförbara infektioner. Man studerade även nivåerna av hivläkemedlen i sädesvätskan utan att kunna hitta något samband. Forskarna menar att individer med låga eller omätbara virusmängder i blodet bör kontrolleras för förekomst av virus i sädesvätskan inför planering av graviditet. Dessutom bör par som önskar ha oskyddat samlag informeras om den kvarstående risken av hivöverföring trots omätbart virus i blodet. Källa Fler bevis för att manlig omskärelse fungerarForskningsresultaten kring nya hivförebyggande strategier var mellan 2006 och 2008 nedslående. Fem kliniska studier i framskriden fas (fyra för mikrobicider och en för ett vaccin) visade på inga eller negativa effekter. Bland förebyggande åtgärder är manlig omskärelse den enda åtgärden som har potential att avsevärt minska nya infektioner. Tre tidigare randomiserade studier i afrikanska länder med hög hivprevalens har visat att manlig omskärelse minskar risken för hivsmitta från kvinnor till män med cirka 50-60 %. Vid en presentation
visades resultat från en förlängd randomiserad studie
som följde upp konsekvenserna av manlig omskärelse i Kisumu,
Kenya. Vid de tre tidigare studierna hade effekten av manlig omskärelse
följts upp till som mest 24 månader. Vid den 17:e internationella
aidskonferensen presenterades nya data efter 42 månaders uppföljning.
Resultatet visar att även efter 42 månader har omskärelse
65 % skyddande effekt mot hiv hos unga män i Kisumu. I Kisumustudien har man också undersökt effekten av omskärelse på sexuell njutning och prestanda men kunde inte rapportera skillnader mellan de omskurna och de icke omskurna männen vad gäller sexuell funktion och tillfredsställelse. De flesta experterna är eniga om att omskärelse hos män bör ingå i de olika hivförebyggande strategierna och interventionerna. I populationer med hög förekomst av heterosexuell smittspridning kan omskärelse av yngre män resultera i en minskning av smittspridning med upp till 60 %, visar en studie som följde effekten av manlig omskärelse under 3,5 år. Utöver hiv har man också visat att omskärelse av män utgör ett effektivt skydd mot spridning av andra infektioner både hos män och hos deras kvinnliga sexuella partners. En studie från Sydafrika visar att omskärelse minskar risken för HPV-infektion (viruset som orsakar livmoderhalscancer) hos män med cirka 50 %. Detta är i enighet med observerbara data som har visat att kvinnor som har omskurna partners i mindre utsträckning drabbas av livmodercancer. Däremot har studier från Peru, Australien och England visat att omskärelsen inte har lika stor skyddseffekt hos homosexuella män. I den engelska studien tittade man på sambandet mellan omskärelse och hivinfektion bland 16 000 homosexuella män från fem olika etniska grupper. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas i antalet hivinfektioner hos omskurna och icke omskurna män. Enligt Richard White, forskare vid London School of Hygiene and Tropical Medicine, bör omskärelse genomföras, där möjligheten finns, både hos nyfödda och yngre män upp till 35 års ålder. En sådan policy stöds av de flesta experter då omskärelse skulle kunna bidra till en dramatisk minskning av hivsmitta i hårt drabbade länder. Omskärelse bedöms också som en kostnadseffektiv metod mot hivsmitta. Fredrik Sawe från det kenyanska nationella medicinska institutet har beskrivit erfarenheter av att använda redan existerande traditionella omskäreslepraxis för män för att främja manlig omskärelse som hivprevention. Fredrik Sawe menar att de traditionella omskärelseceremonierna erbjuder möjligheten att integrera denna effektiva preventionsstrategi. Han genomförde ett pilotprojekt under omskärelsesäsongen i Kenya för att utforska möjligheten och acceptansen av att införa hivprevention i ceremonierna och erbjuda sexualundervisning i samband med dessa festligheter. Målgrupper var yngre och äldre män, de som vanligtvis utför omskärelsen samt övriga medlemmar i samhället. I slutfasen av projektet kunde man bjuda in legitimerade läkare från olika vårdinstanser för att undervisa och delta i ceremonierna för att erbjuda säker omskärelse samtidigt som de traditionella ceremonierna respekterades. Världshälsoorganisationen har utvecklat riktlinjer för att kvalitetssäkra program för manlig omskärelse. Dessa inkluderar riktlinjer för infektionskontroll och riskminskning och erbjuder en ram för säkra storskaliga omskärelseprogram. Men trots den väldokumenterade skyddande effekten mot hivsmitta och de internationella riktlinjerna finns det flera utmaningar: för att kunna implementera omskärelseprogram behöver ett land göra ändringar i sin infrastruktur. Detta kan innebära vidareutbildning av personal, tillgång till faciliteter som kan erbjuda hygienisk och professionell service, kapacitet att klara eventuella komplikationer, integrering av detta program i andra redan existerande preventionsstrategier, kapacitet att erbjuda psykosocialt stöd i de fall där hivinfektion inträffar trots omskärelse och slutligen en närmare kartläggning av kostnadseffektiviteten av ett sådant program. Man bör också ha i åtanke de religiösa och kulturella aspekterna på omskärelse. I vissa kulturer kan omskärelse komma i konflikt med värderingar och trosuppfattningar. Slutligen måste man poängtera att omskärelse kan ha en skyddande effekt på män men att det finns begränsade bevis när det gäller konsekvenserna när det gäller smitta till kvinnor. Omkärelsestudierna har hittills tittat på effekten av omskärelse hos hivnegativa män och risken att smittas från hivpositiv kvinna. Det finns ännu inte tillräckligt mycket data om smittrisken från omskurna hivpositiva män till hivnegativa kvinnor. Det är viktigt att notera att omskärelse inte eliminerar risken för att bli hivsmittad. Risken för att bli smittad av hiv kan även påverkas av andra faktorer såsom andra sexuellt överförbara sjukdomar eller sår på könsorganen. Kondomer förblir fortfarande det säkraste sättet att skydda sig mot hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Källor Stigma och diskriminering - reserestriktioner för hivpositivaFlera länder införde i början av aidsepidemin reserestriktioner för hivpositiva. Än idag nekar ett flertal länder hivpositiva inträde för både kort- och långtidsvistelse. USA har sedan 1987 förbjudit hivpositiva att resa in i landet. Men strax före den 17:e internationella aidskonferensen meddelade USA att förbudet har hävts. Kina meddelade att det kommer att häva sitt inreseförbud under det kommande året. Det finns fortfarande flera länder som har någon form av reserestriktion för personer som lever med hiv. Dessa restriktioner hindrar många från att komma in i ett land och/eller att stanna för en kort vistelse, exempelvis i tjänst, för besök eller turism. Det finns även restriktioner för längre vistelser, till exempel vid arbete, studier, asyl eller annat skäl. Reserestriktioner verkar ha störst påverkan på arbetskraftsinvandrare. I många fall vet inte personerna att de är hivpositiva och utvisas vid ankomsten. Det händer också att arbetare vid ankomst till värdlandet är hivnegativa och smittas under vistelsen. Vid upptäckt av deras hivstatus utvisas de oftast omedelbart. I många fall respekteras inte sekretessen och stigma och diskriminering är vanligt förekommande. Detta leder ofta till inkomstbortfall och ekonomiska svårigheter. Den mest synliga effekten av dessa restriktioner är när hivpositiva människor vägras inresa till länder där internationella hivkonferenser hålls. Detta strider mot principen om ökat deltagande av personer som lever med hiv, anser International AIDS Society. IAS, som är arrangör av de stora internationella aidskonferenserna, flyttade 1992 års konferens från Boston till Amsterdam som en följd av det amerikanska inreseförbudet. Sedan dess har IAS inte anordnat internationella konferenser i något land som inte tillåter korttidsvistelse för hivpositiva och/eller kräver att hivpositiva offentliggör sin hivstatus, antingen via visumansökan eller vid inresa. I början av 2008 inrättade UNAIDS en internationell arbetsgrupp som skulle titta närmare på de reserestriktioner som hindrar hivpositiva att resa fritt. Gruppen fungerade som en rådgivande instans vars uppgift var att öka uppmärksamheten kring frågan och uppmana ansvariga till att vidta åtgärder för att undanröja dessa restriktioner. I den inledande överläggningen konstaterade arbetsgruppen att det inte finns några folkhälsorelaterade argument för att försvara reserestriktioner. Vidare menade arbetsgruppen att reserestriktioner är diskriminerande och ökar stigmatisering av hivpositiva. Reserestriktioner är dessutom otidsenliga i en era av globalisering, ökad rörlighet och allt större internationella åtaganden för att öka tillgången till hivförebyggande åtgärder, behandling, vård och stöd. Strax före den internationella aidskonferensen meddelade USA att, i samband med förnyelsen av landets PEPFAR-program, förbudet mot hivpositivas möjlighet till korttidsvistelse i USA kommer att hävas. Detta skedde bland annat till följd av arbetsgruppens påtryckningar och är en exempellös framgång för aktivister och förespråkare som har kämpat mot förbudet sedan 1987. Det är viktigt att nämna att trots att förbudet har lyfts från lagen, så är det nu i händerna på US Department of Health och Human Services (DHHS), som ska implementera beslutet genom att införa ändringar i nuvarande regelverk. I samband med den internationella aidskonferensen meddelade Kina att även de kommer att ta bort hivpositivas inreseförbud under det kommande året. Det finns fortfarande omkring 67 länder som har någon form av reserestriktion för hivpositiva. Källor Redaktör
och ansvarig utgivare: Shirin Heidari
|
||
|
 |
|