Noaks Arks nyhetsbrev, nr 1/2010

Hivbehandling förebygger smittspridning

En studie bland heterosexuella afrikanska par ger bevis för att hivbehandling av hivpositiva personer innebär att risken för att smitta sin hivnegativa partner minskar med 92 procent.

Förutom att fungera som behandling mot hivinfektion i sig verkar antiretroviral medicinering effektivt mot smittspridning, vilket en stor studie nu gett belägg för. En utbredd och omfattande hivbehandling skulle kunna bemästra hivpandemin då hivinfekterade som får mediciner i väldigt mycket lägre frekvens smittar sina partners. Empiriska data om hivöverföringfrekvens för personer som har hivmediciner har hittills varit knapphändiga.

En större studie som pågått i sex år har följt heterosexuella par på totalt 14 platser i sju syd- och östafrikanska länder, (Botswana, Kenya, Rwanda, Sydafrika, Tanzania, Uganda och Zambia). Forskarsammanslutningen ”Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Team” studerade par där den ena partnern var positiv för både herpes simplexvirus typ 2 (HSV-2) och hiv. Den andra partnern var negativ för båda virussorterna. Det ursprungliga målet var att undersöka om behandling mot herpesinfektionen med herpesmedicinen aciclovir också kunde påverka hivöverföring till partnern. Trots att medicineringen minskade mängden av genitala sår såg man dock inte att risken för hivsmitta minskade.

Totalt ingick 3381 par i studien och från all information som samlades in gjordes även en efteranalys om hur hivläkemedel påverkar hivöverföringen.
 
Från början tog ingen av de hivpositiva någon hivmedicin, alla hade CD4 nivåer över 250 celler/mikroliter blod och ingen hade heller något aidsdefinierande symptom.
Under en 24 månaders uppföljningsperiod mättes CD4-nivåerna och vid behov sattes hivbehandling in efter gällande nationella riktlinjer. Nivåerna av hiv i plasma mättes också vid studiestarten, vid månad tre, sex, tolv samt då studien avslutades.

Alla deltagare fick rådgivning om hivtestning, riskreduktionsinformation, fri tillgång till kondomer och behandling av andra eventuella sexuellt överförda infektioner.
Den hivnegativa partnern i varje par testades för hiv kontinuerligt var tredje månad. Ifall någon visade sig ha blivit nysmittad av hiv gjorde man undersökningar för att se om viruset kommit från respektive partner eller om smittan kommit från annat håll.

Under studiens gång började 349 av de ursprungliga hivsmittade att medicinera mot hiv. Dessa personer hade vid behandlingsstarten ett medianvärde för CD4 på 198 celler/mikroliter blod.

Under studietiden inträffade 103 fall av hivsmitta som konstaterades komma från den hivpositiva partnern. Av dessa 103 fall var det bara 1 fall där hiv överfördes från någon som hade påbörjat hivbehandling. Differensen i risk för smitta visade på en 92 procents riskreduktion för dem som påbörjat hivbehandling.

Bland de obehandlade där smitta överfördes var risken störst om CD4-värdet sjunkit under 200 celler/mikroliter blod. I 94 fall blev personer smittade från sin obehandlade hivpositive partner som hade CD4-nivåer över 200 och därför inte hade någon hivbehandling. Bland dessa var det istället vanligt att virusnivån i blodplasman var hög. Hos 70 procent av fallen var nivån högre än 50 000 viruskopior per milliliter plasma.

I det enda fallet där en person smittades trots att partnern påbörjat hivmedicinering tyder uppgifterna på att smittan skedde i samband med, eller mycket tidigt efter behandlingsstarten.

Rapporteringen om sexuellt högriskbeteende minskade avsevärt efter deltagarna skrivits in i studien, sju procent av de hivpositiva deltagarna angav vid uppföljningsbesök att de haft oskyddat sex. Efter att deltagarna påbörjat hivmedicinering sjönk frekvensen av oskyddade sextillfällen ytterligare, som lägst till 3,7 procent. Författarna noterar också att den sexuella aktiviteten däremot inte sjönk efter att ena partnern börjat hivmedicinering.

Studien ger belägg för att om hivbehandling görs tillgängligt för hivinfekterade kan medicinerna fungera som en effektiv strategi för att åstadkomma en minskad smittöverföring på populationsnivån. Höga virusnivåer kan vara en indikation för att börja behandling i länder där man inte annars startar medicinering förrän CD4-nivåerna är lägre än 200. Författarna betonar att även om smittöverföringen minskar dramatiskt genom hivmedicinering så kan en risk för smitta även kvarstå vilket det enda fallet med smittöverföring ger tecken på.

Om hivbehandling ger samma gynnsamma långtidseffekter för smittspridning måste utredas i fler och längre studier då uppföljningstiden är kort i förhållande till den livslånga antiretroviral behandlingen varje individ måste genomgå.

Ett bevis för att hivtransmission kan minskas även vid behandling av personer som har CD4-nivåer över nuvarande riktlinjer skulle kunna ge drivkraft för preventionsstrategier som de i dagsläget allt mer utbredda test-and-treat-teorierna.

I en ledarartikel i the Lancet, där artikeln publicerades, framförs åsikten att det i dagsläget finns tillräcklig kunskap som motiverar att man omgående genomför försök till att använda hivbehandling i syftet till att förbygga fortsatt smittspridning på populationsnivå.

I dagsläget får färre än 50 procent av världens hivpositiva med CD4-nivåer under 200 någon virusbehandling alls.

Källa: The Lancet, Volume 375, Issue 9731, Pages 2092 - 2098, 12 June 2010

Rädsla för stigmatisering kan leda till sämre hivvård

I en tvärsnittsstudie om människor som lever med hiv i Kaliforniern sade en tredjedel att de upplevde sig som stigmatiserade. Att känna sig stigmatiserad innebar en fyra gånger ökad risk att också få sämre hivvård. De löpte också en tredubblad risk att inte klara av att följa sin antiretrovirala behandling. Drygt tio procent angav att de inte överhuvudtaget hade någon klinik där de regelbundet fick hivvård. Studien ger indikationer på att psykosocialt stöd kan vara extra viktigt för ökad följsamhet och ökad tillgång till vård.

De hivpositiva som har tillgång till dagens virusbehandling kan i många fall leva ett liv med normal fysisk hälsa. Utvecklingen av effektiva läkemedel har förvandlat en hivinfektion till en kronisk sjukdom med god prognos. Att leva med hiv kan däremot innebära en extra psykologisk belastning och nya studier visar att även den fysiska hälsan kan hotas av den självupplevda stigmatiseringen som en del individer drabbas av.

Forskare från David Geffen School of Medicine vid University of California – Los Angeles (UCLA) publicerade i höstas en undersökning som är en av de första som analyserat, på ett mätbart sätt, hur en självupplevd känsla av stigmatisering hos människor som lever med hiv leder till nedsatt följsamhet i behandling och att man upplever att man har försämrad tillgång till hälsovård.

Stigmabegreppet är komplext och grundar sig i avvikelser från sociala normer och värderingar i samhället. Grupper eller enskilda individer som på något sätt är annorlunda från de genomsnittliga samhällsnormerna hos medborgarna skiljs ut. Denna kategorisering och stigmatisering understödjer diskriminering och ojämlikhet. Dessutom kan bara rädslan för att bli stigmatiserad också leda till samma resultat även för människor som i verkligheten inte upplevt någon diskriminering eller utanförskap. Detta benämns ibland självpåtaget stigma och följden blir att dessa individer exkluderar sig själva från samhället. Om en hivpositiv individ integrerar negativa värderingar i sin uppfattning om den egna personen uppstår så kallad internaliserat stigma. Man ger sig själv skulden för avvikelsen och stämplar sig som en del i en grupp med ”skämd” identitet.

Just rädslan för att bli diskriminerad kan vara en av mekanismerna som motarbetar hivpatienter från att få en fullgod vård. Rädslan för att avvisas eller att diskrimineras från vårdgivare kan leda till en uppfattning om att vården är intolerant och otillgänglig.

Tidigare studier har visat att stigma och depressiva symptom har en koppling. Att upplevelsen av stigmatisering är associerad till en nedsatt förmåga att följa antiretroviral behandling har också dokumenterats tidigare. Sänkt mental hälsa har också tidigare kopplats ihop med försämrad behandlingsföljsamhet.

Det som är intressant med den aktuella studien är att den undersökte om internaliserat stigma var kopplat till individens uppfattning om tillgången till hivvård och om deltagarna hade en klinik för regelbunden hivvård. Dessutom undersöktes hur internaliserat stigma var kopplat till följsamheten i antiretroviral behandling. Man undersökte också hur dessa variabler var kopplade till mental hälsa.

Studien gjordes som en tvärsnittsstudie under 2007 i Los Angeles där 202 personer värvades från två hivkliniker och från fem hivorganisationer som bedrev uppsökande verksamhet för individer som lever med hiv/aids. Hälften av deltagarna var kvinnor, medelåldern var 43 år och 31 procent definierade sig som homosexuella män. (56 procent var afroamerikaner, 28 vita och 10 procent var latinamerikaner).

Undersökningen genomfördes med hjälp av anonyma enkäter där deltagarna fick värdera graden av internaliserad stigmatisering via en mängd påståenden. De fick också gradera egentillgång till medicinsk vård, samt ange om de hade en klinik för regelbunden hivvård. Man mätte även hur deltagarna klarade av att följa sina antiretrovirala behandlingsordinationer. Deltagarnas mentala hälsa värderades också samt flertalet variabler som kunde påverka olika samband.

Resultaten visade att en tredjedel av deltagarna led av internaliserat stigma.
Så mycket som 77 procent angav att de hade försämrad tillgång till medicinsk vård. Av de 142 deltagarna som hade ordinerats antiretroviral behandling angav 43 procent att de inte tog medicinerna regelbundet. Av deltagarna i studien angav 10,5 procent att de överhuvudtaget inte hade någon klinik för regelbunden hivvård.

De som upplevde en hög nivå av internaliserat stigma löpte nästan fem gånger högre risk att få sämre tillgång till hivvård jämfört med dem som inte kände sig stigmatiserade. De löpte dessutom 2,5 gånger högre risk att inte ha någon klinik för regelbunden hivvård och även 2,5 gånger högre risk att inte kunna följa sin antiretrovirala behandling optimalt.

Att lida av en hög internaliserad stigmatisering var en av de faktorer som var starkast kopplade till nedsatt tillgång till medicinsk vård även när andra associerande sociodemografiska faktorer som kön, ras, inkomst och sjukförsäkringsstatus togs med i analyserna. Risken var 4,4 gånger högre. Sänkt mental hälsa var också förknippad med en nedsatt rapporterad tillgång till hivvård och sämre behandlingsföljsamhet.

Upplevelsen av stigma var högre hos individer som fått sin diagnos under de senaste fem åren. Detta ger indikationer på att psykosocialt stöd till nydiagnostiserade kan vara extra viktigt, speciellt för att öka följsamheten om dessa också behöver antiretroviral behandling. Dessutom antyder det att internaliserad stigmatisering är ett tillstånd som minskar över tiden.

Studien hade ett antal begränsningar, dels var den upplagd som en tvärsnittstudie vilket innebär en lägre bevisgrund. Följden blev att orsakssammanhanget mellan internaliserat stigma och slutsatserna inte kunde bevisas, bara en stark association konstaterades. Författarna angav själva att viktiga faktorer som sociala skillnader, socialt stöd och tilltron till den egna förmågan inte tagits med i undersökningen. Då studien grundades på individer som redan hade någon koppling till en hivklinik eller hivorganisation kan resultaten ha blivit snedfördelande. Man kanske inte nådde de individer som var mest utsatta och som inte fick någon vård eller stöd alls vilket i så fall gett för låga värden. Studien hade också en underrepresentation av icke engelsktalande.

Sammanfattningsvis ger studien intressanta resultat genom att kunna visa på ett kvantifierbart sätt att självupplevd stigmatisering försämrar tillgången till hivvård och sänker följsamheten i antiretroviral behandling. Fler och större studier behövs för att få en ökad förståelse om vilka faktorer som hivstigma är kopplade till när det påverkar antiretroviral behandling och tillgången till hivvård.

Källa: J Gen Intern Med. 2009 Oct;24(10):1101-8.

Hiv kan lagras dolt i benmärgsceller

Nya rön visar att hiv kan infektera blodkroppsbildande celler i benmärgen och också ge upphov till en inaktiv lagring av viruset i dessa celler. Dessa fynd är betydelsefulla för att öka förståelsen hur hiv gömmer sig i kroppen och ger vägledning i vilka celltyper man ska angripa i framtida försök att eliminera viruset.

När en människa infekteras av hiv klarar vare sig kroppens immunförsvar eller en högeffektiv antiretroviral behandling av att helt utrota viruset. Infektionen förblir kronisk då viruset har förmågan att lagras som ett inaktivt så kallat provirus inuti olika typer av celler där virusets genetiska information finns redo att producera nya viruspartiklar. Infektionen kan sedan återaktiveras från dessa lagringsceller med olika former av igångsättningsretningar.

En högeffektiv virusbehandling kan förhindra viruset från att infektera nya celler men om behandlingen avbryts har hiv förmåga att åter aktiveras och på nytt bilda smittsamma viruspartiklar. Så länge det inte produceras viruspartiklar eller virusproteiner i en infekterad cell kan inte heller antiretroviral behandling påverka infektionen i den cellen.

Om en hivinfekterad person ska kunna bli helt fri från hiv måste alltså alla lagringsplatser där viruset kan ligga dolt elimineras. Om alla olika celltyper som kan lagra hiv kartläggs kan det underlätta möjligheten att eventuellt skapa en permanent botemetod i framtiden.

Sedan tidigare är det känt att hiv kan lagras latent i immunförsvarets CD4 T-celler som då inte heller visar upp några synliga virusproteiner. Forskare har också funnit tecken på att de viruspartiklar som ibland kan ses i cirkulationen hos personer med en fungerande antiretroviral behandling har bildats av andra celltyper än just dessa CD4 T-celler.

I en studie som nyligen publicerades i tidskriften Nature Medicine har ett forskarlag från bland annat Universitetet i Michigan vid Ann Arbour i USA, nu funnit ytterligare en celltyp som lagrar viruset. Studien är gjord på så kallade hematopoetiska progenitorceller (HPC) som är en typ av ursprungsceller som finns i benmärgen. Sådana HPC utgör en heterogen cellgrupp och när dessa delar sig kan de mogna till olika typer av fullt utvecklade vita blodkroppsceller. Det har tidigare spekulerats i att just denna typ av celler skulle kunna vara reservoaren för hivinfektion men det har inte gått att bevisa detta. Med hjälp av nyutvecklad teknik kan dessa typer av stamceller nu odlas, och hivinfektrade subtyper av celler kan sorteras och kategoriseras. Cellerna som studerades hade en speciell markör på sin yta, CD34, vilket är ett protein som finns på olika typer av blodkroppsbildande ursprungsceller. Den aktuella studien utgick från benmärgsprover som togs från 15 hivinfekterade personer och CD34-positiva celler från dessa sorterades ut. Sex av försökspersonerna hade höga virusnivåer i blodet. I samtliga prover av HPC från dessa individer kunde forskarna också påvisa hiv.

De övriga hivinfekterade personerna hade omätbara virusnivåer i blodet efter att ha behandlats i minst sex månader. När odlade HPC från dessa personer sedan kemiskt tvingades att mogna till vita blodkroppar kunde hiv-DNA spåras i prover från fyra av de nio personerna. Att virus inte kunde hittas i odlingarna från alla individerna antogs bero på att provmängden varit för liten, eller att detektionsmetoderna varit för okänsliga.

Dessutom odlades HPC-celler som kom från hivnegativa försökspersoner och man undersökte även hur hiv påverkar dessa celler. När CD34-celler från benmärgen från icke-infekterade utsattes för hiv kunde forskarna visa att en del av cellerna infekterades och att viruset gjorde att en del av dessa celler dog. I andra celler byggdes viruset in i cellkärnorna. Från dessa celler producerades inget hiv och de kunde leva vidare som om de var icke-infekterade.

Celler som hade en dold hivinfektion kunde aktiveras med hjälp av kemikalier och då startade också en stor produktion av viruspartiklar. På samma sätt såg man en stor ökning av virusaktiviteten samt att stora mängder av virus bildades när man stimulerade stamcellstyperna till att mogna ut mer färdiga vita blodkroppar.

En permanent botande hivbehandling skulle alltså behöva angripa dessa dolda infekterade celler i benmärgen och samtidigt måste det finnas kvar fungerade blodkroppsbildande stamceller för att man ska överleva. Multipotenta progenitorceller i benmärgen är till sin natur långlivade, så även om man stått på behandling under lång tid kan virus finns latent i cellerna och även orsaka att nya celler infekteras.

Om viruset aktiveras eller om dessa progenitorceller tvingas utvecklas till mer mogna celler innebär det att den infekterade cellen dör. Men samtidigt kan det också betyda att nya viruspartiklar bildas. Finns det antiretroviral behandling i kroppen kan nybildade viruspartiklarna stoppas från att infektera andra celler.

Författarna anser att det behövs fortsatta studier som bevisar att det aktiva virus som kan hittas hos virusbehandlade personer verkligen har sitt ursprung från HPC och inte från ytterligare en celltyp. Samtidigt behöver man utreda vilka faktorer som påverkar infektionen och latensen av hiv i dessa celltyper, bland annat hur stor del av det lagrade viruset som kan aktiveras.

Sammanfattningsvis ger studien större inblick i hur det går till när hiv blir en bestående infektion och om varför infektionen är svårbehandlad. En celltyp i benmärgen som normalt ger upphov till vita blodkroppar har nu visats sig kunna lagra hiv på ett dolt sätt.

Källa: Nature Medicine, Volume: 16:446–451 (2010) doi:10.1038/nm.2109

Hivpositiva förväntas leva lika länge som andra

Två stora europeiska studier visar att många som diagnostiseras med hiv idag har en normal förväntad livslängd. Resultaten presenterades tidigare i år vid forskningsmötet “Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections” (17th CROI 2010). Tidigare undersökningar har visat på liknade resultat, men dessa båda studier innefattar stora studiegrupper som följts under en relativt lång tid vilket stärker sambanden.

ATHENA
Den holländska ATHENA-kohorten som registrerat nydiagnostiserade hivpositiva mellan 1998 till 2007 var utgångspunkten för en nationell studie där varje deltagare följdes upp under en längre tidsperiod. Syftet med studien var att göra en prognostisk modell för att undersöka om förväntad livslängd är annorlunda för hivpositiva som ännu inte börjat sin antiretrovirala behandling jämfört med normalbefolkningen, vilket inte tidigare studerats i större omfattning.
 
Alla som skrevs in i ATHENA (AIDS Therapy Evaluation in the Netherlands) kontrollerades. De som diagnostiserats som sena testare exkluderades från studien, det vill säga de som hade ett aidssymptom eller som behövde antiretroviral behandling inom 24 veckor efter diagnos. Tidigare intravenösa missbrukare utelämnades också i dessa beräkningar. Kvar blev 4174 individer vilket var så mycket som 90,5 procent av ursprungsantalet. Under den 9 år långa studieperioden följdes varje individ upp i snitt 3,3 år. Av dessa var 80 procent män, 45 procent var yngre än 35 år, 64 procent födda i västvärlden och 15 procent från ett afrikanskt land söder om Sahara.

Utifrån uppgifterna beräknades den sannolika förväntade livslängden för de hivinfekterade med hjälp av multivariabla riskanalyser. Livslängden jämfördes med ålders- och könsmatchade hivnegativa kontrolldeltagare från den holländska befolkningen. Även antalet förlorade år kalkylerades, alltså skillnaden med icke-infekterade kontroller. Att behandling sattes in enligt gällande behandlingsrekommendationer förutsattes men följdes inte upp. Medianvärdet för CD4-celler 24 veckor efter diagnos var 490 celler/mikroliter blod. Vid denna tidpunkt hade 75 procent nivåer över 350 CD4 T-celler/mikroliter blod.

Modellen visade att de som diagnostiseras som hivinfekterade vid 25 år ålder förväntades leva ytterligare 52,7 år. För hivnegativa gällde 53,1 år. Respektive grupps interkvartila spridning överlappade varandra, och någon skillnad kunde alltså inte ses.

Två variabler var associerade med en tidigare död:
1) Högre ålder vid diagnos. 25-åriga män som fick hivdiagnos hade 0,4 års kortare förväntad livslängd. Män som var 55 år vid hivdiagnos hade 1,3 års kortare förväntad livslängd.
2) Hivinfektion som gav symptom. 25-åringar som hade symptomgivande hivinfektion inom 24 veckor efter hivdiagnos beräknades ha 2 års kortare liv. 55-åriga män beräknades få 6 års kortare liv och 55-åriga kvinnor beräknades få 7,5 års kortare liv. 
Den förväntade livslängden var också något förkortad om personerna var födda i andra länder än västländer eller ett afrikanskt land söder om Sahara.

Studien hade en begränsning i att dess uppföljningstid var kort i förhållande till den långa tidsperiod som den förväntade återstående livslängden innebär. För att prognoserna ska gälla krävs också tillgång till en livslång fungerande antiretroviral behandling.

Sammanfattningsvis visar ATHENA-studien att den förväntade livslängden för den som får en hivdiagnos och som inte har några symptom kan vara densamma som för köns- och åldersmatchade hivnegativa människor.

COHERE
En mycket stor multinationell befolkningsstudie gjord i en stor del av Europa visar på mycket goda resultat vad gäller överlevnaden för hivpositiva män med en väl fungerande antiretroviral behandling. Efter tre år med CD4-nivåer över 500 celler/mikroliter blod skiljer sin inte antalet dödsfall bland männen i studien från den övriga befolkningen. Kvinnorna i studien uppvisar inte riktigt lika bra resultat. Intravenösa missbrukare når inte heller upp i normal överlevnad.

Tidigare sammanställningar för hivpositiva påvisar att den totala dödligheten är högre än för den generella befolkningens. Olika faktorer som kön, ålder, tidpunkten då behandling satts in och typ av behandling påverkar mortaliteten. Andra faktorer som intravenöst missbruk och hepatit kan också ha betydelse. Tidigare observationer har indikerat att höga CD4-nivåer har betydelse för att överlevnaden kan normaliseras och denna hypotes undersöktes i denna mycket stora observationsstudie i Europa.

Med hjälp av det europeiska samarbetet "Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe” (COHERE) kunde en mycket stor grupp hivinfekterade följas i en sju år lång studie. Från COHERE-databasen sammanställdes information från 25 observationskohorter med deltagare från 30 europeiska länder. De hivpositiva deltagarna var över 18 år, hade inte någon behandling före 1998, CD4-nivån var uppmätt innan behandling hade satts in, och uppföljning av personerna fanns.

Totalt ingick 80 642 personer med hiv i studien, 70 procent var män, medelåldern då man startade med hivbehandling var 37 år, 42 procent var heterosexuella, 33 procent män som har sex med män (MSM), 16 procent hade injicerat narkotika. Uppföljningstiden var i snitt 3,5 år. Medianvärdet för CD4 T-celler var vid ingången i studien 225 celler/mikroliter blod.

I studien undersöktes om nuvarande CD4-nivå påverkar mortaliteten samt om överlevnaden påverkas om antalet CD4 T-celler ligger på höga nivåer under en längre tid (>500 celler/mikroliter blod).

Först undersöktes de hivinfekterades mortalitet som beräknandes från de 3 813 dödsfall som inträffade under den genomsnittliga studietiden på 3,5 år. Uppföljningen gjordes i fyra olika grupper beroende varje deltagares CD4-cellsnivå: < 200, 200-349, 350-499 och >500 celler/mikroliter blod. Det lägsta årsvärdet under varje observationsår styrde gruppfördelningen. Mortaliteten per år sjönk från 3,9 procent sett i gruppen med färre än 200 celler/mikroliter blod till 0,4 i gruppen med mer än 500 celler.

Därefter beräknades standardiserat dödstal (SMR, Standardized Mortality Rate) som är en kvot mellan antalet dödsfall som inträffade bland de hivpositiva och det förväntade antalet dödsfall i standardbefolkningen. Måttet tar bland annat hänsyn till kön och ålder och beräknades inom respektive land. Måttet ger alltså en uppfattning hur mycket dödligheten i hivgruppen skiljer sig från hos den övriga befolkningens. Är kvoten över 1,0 är antalet dödsfall alltså fler än förväntat.

Som helhet uppmättes SMD till 4,4 för hivinfekterade. Med hänsyn till individernas olika CD4-nivåer beräknades följande SMD:

<200 celler/mikroliter blod;   SMR 13,0;         män 11,5 kvinnor 23,7
200-349;                                                                      SMR 3,0             män 2,6 kvinnor 5,6
350-499;                                                                      SMR 1,8;           män1,7 kvinnor 3,2
>500;                                                                           SMR 1,5;           män1,4 kvinnor 2,2

Skillnaden i SMR för hivpositiva från normalbefolkningen var lägre både för män som kvinnor när intravenösa missbrukare inte togs med i beräkningarna.

SMR beräknades sedan sett i förhållande till den tid som deltagarna hade CD4-nivåer på mer än 500 celler/mikroliter blod. Efter tre år med höga CD4-nivåer hade hivpositiva män i denna grupp samma dödlighet som den övriga befolkningen, vilket fortfarande gällde efter fem år.

Bland hivpositiva kvinnor kunde man inte se samma normalisering av dödstalen trots CD4-nivåer över 500 celler/mikroliter blod. Efter tre år var SMR 1,7 i denna grupp och efter 5 år var SMR 2,4. Forskarna spekulerar i att de kvinnor som ingick i studien kan ha haft sämre socioekonomiska förutsättningar än vad männen hade. Sådana faktorer mättes inte i undersökningen, men bör has i åtanke, och insatser som stärker vård och omsorg för hivinfekterade kvinnor måste förbättras.

Studerade man intravenösa missbrukare som en egen grupp sjönk mortaliteten hos dessa för varje år som CD4-nivåerna var höga men även efter fem år av behandlingsframgång förblev SMR förhöjd (3 respektive 4 gånger för män och kvinnor).

Noterbart är att av de dryga 80 000 deltagarna i studien var den geografiska variationen stor. Som exempel kom 19 deltagare från Irland, 54 från Sverige, 10 645 från Storbritannien och 32 371 personer kom från Frankrike.

Författarna till presentationen säger att faktorer som inte undersökts kan ha påverkat resultaten. Dock talar mycket för nyttan av att hivinfekterade får behandling i tid så att höga CD4-nivåer bibehålls och att en god följsamhet av behandlingen är fördelaktig.

Källor:
17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI). San Francisco, 2010:
Abstract 526 http://www.retroconference.org/2010/Abstracts/37828.htm
Abstract 527 http://www.retroconference.org/2010/Abstracts/37033.htm

Nya värmestabila Norvir-tabletter godkända i Europa

I början av året godkände den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) en ny formulering av Norvir. Tabletterna är värmestabila och kan lagras i rumstemperatur istället för som tidigare i kylskåp.

Sedan tidigare finns Norvir som gelatinkapslar och dessa ska förvaras i kylskåp om de inte används inom 30 dagar. Kapslarna tål inte heller höga temperaturer eller frost. Nu har nya tabletter skapats som är värmestabila och inte kräver några restriktioner på förvaring förutom att skyddas mot fukt.

De nya tabletterna kan underlätta medicineringen för en del hivpositiva till exempel under resor. Allra helst kan de nya tabletterna göra det enklare för en del behövande i utvecklingsländer där de flesta med hiv lever.

Norvir innehåller substansen ritonavir och är en av de första proteashämmarna som tagits fram. Idag används substansen oftast som förstärkare (booster) vid behandling med andra proteashämmare för att då öka nivåerna av dessa medel i blodet. Behandlingen är godkänd för vuxna och barn över 2 års ålder och Norvir ska användas i kombination av andra hivläkemedel.

Liksom de tidigare gelatinkapslarna innehåller den nya tabletten 100 mg ritonavir och ska tas tillsammans med föda. Ritonavir ingår även som en komponent i kombinationstabletten Kaletra där samma teknik använts för att göra dessa tabletter värmestabila.

I Sverige är det uppskattningsvis 1000 personer som använder Norvir.
Tabletterna finns ännu inte på den svenska markanden men kommer tillhandahållas inom en snar framtid.

Källa:
EMA.eu; (http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Norvir/H-127-sv1.pdf)
Abbott.se  (http://www.abbott.se)

Högt alkoholintag ger ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom hos hivpositiva män

Hivpositiva medelålders män som konsumerar mycket alkohol har ökad risk att drabbas av hjärt och kärlsjukdom än dem som dricker måttligt visar en amerikansk studie. Även efter att hänsyn tagits till kända riskfaktorer fanns denna association. Samma koppling sågs inte hos hivnegativa, vilket kan tala för att stort alkoholintag kan ha en större negativ effekt för hivpositiva.

Flera studier tyder på att hjärt- och kärlsjukdom är vanligare bland hivpositiva. Flera tänkbara anledningar har angetts, till exempel hivinfektionen i sig, biverkningar från medicinering och livsstilsorsaker som rökning. Alkoholmissbruk kan vara en riskfaktor, om än inte den största, för kardiovaskulär sjukdom och stroke för den allmänna befolkningen. Bland människor som lever med hiv har vissa studier sammankopplat alkoholmissbruk med försämrad behandlingsföljsamhet, kronisk leversjukdom, och även med en snabbare progression av hivinfektionen.

Tidigare i år publicerades en amerikansk studie gjord bland män i medelåldern där forskare jämförde om alkoholkonsumtion kan påverka frekvensen av kardiovaskulär sjukdom. Syftet var att undersöka om det finns en koppling mellan större alkoholintag och hjärt- och kärlsjukdom bland hivpositiva, och då framför allt hos de med en högre ålder än vad som vanligtvis studerats.

Forskarna gjorde en tvärsnittsstudie på före detta soldater som ingår i ett projekt kallat VASC (Veterans Aging Cohort Study ). VASC är en kohort som följer hivinfekterade och demografiskt jämförbara hivnegativa kontrollpersoner. Styrkan ligger alltså i att personerna man jämför med har samma bakgrund, liknande åldrar och etniska grupperingar till skillnad från om kontrollerna tas ur den vanliga befolkningen.

Totalt ingick 4743 män i studien varav alla lämnat information om att de konsumerade eller någon gång hade konsumerat alkohol. 51 procent var hivpositiva, medelåldern var cirka 50 år och drygt 60 procent var afroamerikaner. Hjärt- och kärlsjukdomar samt dessas traditionella riskfaktorer registrerades. Noterbart är att bland de hivinfekterade före detta soldaterna var det signifikant ovanligare med ett flertal riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom såsom högt kolesterolvärde, diabetes, högt blodtryck samt förhöjt BMI (body mass index). Den hivpositiva gruppen hade däremot en högre frekvens av rökare, hepatit C-infekterade samt personer med annan leversjukdom. Knappt 20 procent av de hivpositiva tog ingen antiretroviral behandling, 27 procent hade startat hivbehandling men angav att de inte följde den efter hur den hade ordinerats.

Deltagarna fick gradera sitt alkoholintag efter AUDIT-enkäten som är utarbetad för WHO. De delades beroende på svaren in i grupper efter hur mycket och ofta de drack alkohol. Alhoholkonsumtionsgrupperna var:
1) förflutet drickande, 2) sporadiskt eller måttligt drickande, 3) riskfylld alkoholkonsumtion vilket motsvarar drickande av mer än 14 glas per vecka alternativt fler än 6 glas vid ett och samma tillfälle, 4) skadligt bruk vilket gällde dem med missbruks- och beroendeproblematik.

Det visade sig vara vanligt med ett riskfyllt alkoholintag både bland de hivpositiva (33,2 procent) som bland de hivnegativa veteranerna (30,9 procent). Även alkoholmissbruk var utbrett (20,9 respektive 26,2 procent). Kardiovaskulär sjukdom var också frekvent i båda studiegrupperna; 14,6 procent noterades hos hivpositiva och 19,8 procent bland hivnegativa. Som förväntat fann man att de traditionella riskfaktorerna var associerade med hjärt- och kärlsjukdom bland både hivpositiva som negativa.

Att ha en hivinfektion och samtidigt ha en riskfylld alkoholkonsumtion ökade risken för hjärt- och kärlsjukdom med 43 procent (oddskvot 1,43). Bland dem som hade ett alkoholmissbruk eller alkoholberoende var riskökningen 55 procent jämfört med dem som var måttliga konsumenter. Hos hivnegativa såg man däremot inte dessa kopplingar.

Statistiska analyser gjordes därefter med justerade modeller som dels exkluderade de traditionella riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdom, dels justerade efter alla variabler som tagits med i undersökningen.

Bland de hivpositiva fann man att riskerna för specifika sjukdomar kvarstod trots kompensationerna för traditionella riskfaktorer. Ett riskfyllt alkoholintag gav 74 procents ökad risk för hjärtsvikt. Alkoholmissbruk eller beroende innebar 67 procents ökad risk för kranskärlssjukdom, och 99 procents ökad risk för hjärtsvikt. Bland hivnegativa såg man efter samma beräkningskompensationer inga kopplingar mellan riskfyllt drickande, missbruk och beroende och dessa hjärt- och kärlsjukdomar. Även förflutet drickande, alltså för mer än 12 månader sedan, innebar en 97 procents ökad risk för stroke bland hivpositiva. Hivnegativa med förflutet drickande hade på liknande sätt en ökad risk för stroke, 78 procent.

Den aktuella studien har begränsningar genom att den är en tvärsnittstudie vilket innebär att den inte kan ge svar på orsak och verkan för hur alkohol kan påverka kardiovaskulär sjukdom. Undersökningen är också endast gjord på män så det är inte säkert att resultaten gäller även för kvinnor. En möjlig brist finns eftersom vissa av parametrarna baserades på egenrapporterade uppgifter vilket kan ha gett upphov till oriktiga klassifikationer.

Sammanfattningsvis visade studien att stor alkoholkonsumtion eller alkoholmissbruk bland hivpositiva veteraner kan vara associerat med en förhöjd prevalens av kardiovaskulär sjukdom jämfört med dem som konsumerar alkohol sparsamt eller infrekvent. Denna association kvarstod även efter att forskarna justerat analyserna efter kända riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom, samt även för hivrelaterade riskfaktorer som hepatit C-infektion, användning och följsamhet av hivmediciner samt CD4-cellnivåer. Denna koppling var inte signifikant hos demografiskt liknande hivnegativa kontrollpersoner vilket alltså talar för att effekten av alkohol är mer uttalad bland dem som lever med hiv.

Källa: J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 Feb 1;53(2):247-53.

Noaks Arks Nyhetsbrev Nr 1, 2010
Redaktörer: Jonas Sandstedt
Ansvarig utgivare: Jukka Aminoff
Prenumerationsärenden: Nyhetsbrev
Tidigare nyhetsbrev: arkiv
Läs mer om hiv på http://www.noaksark.org